Formularz

>>>powrót>>>

       Poniższe dane należy przesłać e-mailem

 

            Formularz zgłoszeniowy do Powiatowo-Miejskiego Klubu HDK w Pruszkowie

 


	

	   Nazwisko




	   Imię


	   Data urodzenia


	   miejsce urodzenia


	   Imię ojca


	   Imię matki


	   Nazwisko panieńskie matki


	   Miasto zamieszkania


	   Ulica


	   Nr telefonu


	   Adres e-mail


	   PESEL


	   Seria i nr dowodu osobistego


	   Przez kogo wydany


	   Grupa krwi


	   Data pierwszego oddania


	   Data ostatniego oddania


	   Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych